DODATOK 3

METODICKÝ VÝVOJ PRE UČITEĽOV A ŠTUDENTOV

K téme „všeobecné vyšetrenie pacienta“

Kritériá hodnotenia celkového stavu

2. Indikácie pre urgentnú hospitalizáciu, ako aj naliehavosť a rozsah liečebných opatrení.

3. Najbližšia predpoveď.

4. Motorická aktivita a potreba starostlivosti.

Závažnosť stavu je určená úplným vyšetrením pacienta

1. pri výsluchu a celkovom vyšetrení (sťažnosti, vedomie, poloha, farba kože, opuch...);

2. pri vyšetrovaní systémov (respiračná frekvencia, srdcová frekvencia, krvný tlak, ascites, bronchiálne dýchanie alebo absencia dychových zvukov nad oblasťou pľúc...);

3. po doplnkových metódach (blasty v krvnom teste a trombocytopénia, infarkt podľa EKG, krvácajúci vred žalúdka podľa FGDS...).

Sú: uspokojivý stav, stredný stav, ťažký stav a mimoriadne ťažký stav.

Vyhovujúci stav

Funkcie životne dôležitých orgánov sú kompenzované.

Nie je potrebná núdzová hospitalizácia.

Nehrozí žiadne ohrozenie života.

Nevyžaduje starostlivosť (starostlivosť o pacienta z dôvodu funkčnej nedostatočnosti pohybového aparátu nie je podkladom pre určenie závažnosti stavu).

Uspokojivý stav nastáva pri mnohých chronických ochoreniach s relatívnou kompenzáciou životne dôležitých orgánov a systémov (čisté vedomie, aktívna poloha, normálna alebo subfebrilná teplota, bez hemodynamických porúch...), alebo pri stabilnej strate funkcie z kardiovaskulárneho systému, dýchacieho systému. , pečeň, obličky, pohybový aparát, nervový systém, ale bez progresie, alebo s nádorom, ale bez výraznej dysfunkcie orgánov a systémov.

kde:

Funkcie životne dôležitých orgánov sú kompenzované,

Bezprostredná nepriaznivá prognóza života neexistuje,

Nie sú potrebné naliehavé liečebné opatrenia (dostáva plánovanú liečbu),

Pacient sa o seba stará (aj keď môžu existovať obmedzenia v dôsledku patológie pohybového aparátu a chorôb nervového systému).

Stredný stav

2. Je potrebná núdzová hospitalizácia a liečba.

3. Bezprostredné ohrozenie života neexistuje, existuje však možnosť progresie a rozvoja život ohrozujúcich komplikácií.

4. Motorická aktivita je často obmedzená (aktívna poloha na lôžku, nútená), ale vedia sa o seba postarať.

Príklady symptómov zistených u pacienta so stredne ťažkým stavom:

Sťažnosti: intenzívna bolesť, silná slabosť, dýchavičnosť, závraty;

Objektívne: vedomie je jasné alebo omráčené, vysoká horúčka, silný edém, cyanóza, hemoragické vyrážky, svetlá žltačka, srdcová frekvencia viac ako 100 alebo nižšia ako 40, dýchacia frekvencia viac ako 20, bronchiálna obštrukcia, lokálna peritonitída, opakované vracanie, ťažká hnačka, stredné črevné krvácanie, ascites;

Okrem toho: infarkt na EKG, vysoké transaminázy, blasty a trombocytopénia menej ako 30 tis. / μl v an. krvi (môže byť stav strednej závažnosti aj bez klinických prejavov).

Vážny stav

Závažnosť celkového stavu pacienta sa určuje v závislosti od prítomnosti a závažnosti dekompenzácie vitálnych funkcií tela. V súlade s tým lekár rozhodne o naliehavosti a potrebnom objeme diagnostických a terapeutických opatrení, určí indikácie hospitalizácie, transportovateľnosť a pravdepodobný výsledok (prognózu) ochorenia.

V klinickej praxi existuje niekoľko stupňov celkového stavu:

• uspokojivé
• stredná závažnosť
• ťažký
• extrémne ťažké (pregonálne)
• terminál (atonálny)
• stav klinickej smrti.

Lekár získa prvú predstavu o celkovom stave pacienta oboznámením sa so sťažnosťami a údajmi celkového a lokálneho vyšetrenia: vzhľad, stav vedomia, poloha, tučnota, telesná teplota, farba kože a slizníc, prítomnosť edému atď. Konečný úsudok o závažnosti stavu pacienta sa robí na základe výsledkov štúdie vnútorných orgánov. V tomto prípade je mimoriadne dôležité určiť funkčný stav kardiovaskulárneho systému a systému dýchacích orgánov.

Opis objektívneho stavu v anamnéze začína opisom celkového stavu. V niektorých prípadoch je možné skutočne určiť závažnosť celkového stavu v relatívne uspokojivom zdravotnom stave pacienta a absenciu výrazných porušení objektívneho stavu až po dodatočných laboratórnych a inštrumentálnych štúdiách, napríklad na základe identifikácie príznaky akútnej leukémie v krvnom teste, infarkt myokardu na elektrokardiograme, krvácajúce žalúdočné vredy s gastroskopiou, rakovinové metastázy v pečeni s ultrazvukovým vyšetrením.

Celkový stav pacienta je hodnotený ako uspokojivý, ak sú funkcie životne dôležitých orgánov relatívne kompenzované. Pri miernych formách ochorenia zostáva všeobecný stav pacientov spravidla uspokojivý. Subjektívne a objektívne prejavy ochorenia nie sú jasne vyjadrené, vedomie pacientov je zvyčajne jasné, poloha je aktívna, výživa nie je narušená, telesná teplota je normálna alebo subfebrilná. Celkový stav pacientov je uspokojivý aj v období rekonvalescencie po akútnych ochoreniach a pri ústupe exacerbácií chronických procesov.

O všeobecnom stave strednej závažnosti hovoria, keď choroba vedie k dekompenzácii funkcií životne dôležitých orgánov, ale nepredstavuje bezprostredné nebezpečenstvo pre život pacienta. Tento všeobecný stav pacientov sa zvyčajne pozoruje pri ochoreniach, ktoré sa vyskytujú s výraznými subjektívnymi a objektívnymi prejavmi. Pacienti sa môžu sťažovať na intenzívnu bolesť na rôznych miestach, ťažkú ​​slabosť, dýchavičnosť pri miernej fyzickej aktivite a závraty. Vedomie je zvyčajne jasné, ale niekedy je omráčené. Motorická aktivita je často obmedzená: pacienti sú nútení alebo aktívni v posteli, ale sú schopní sa o seba postarať. Symptómy môžu zahŕňať vysokú horúčku so zimnicou, rozsiahly opuch podkožného tkaniva, výraznú bledosť, svetlú žltačku, strednú cyanózu alebo rozsiahle hemoragické vyrážky. Štúdia kardiovaskulárneho systému odhaľuje zvýšenie počtu srdcových kontrakcií v pokoji, viac ako 100 za minútu, alebo naopak bradykardiu s počtom srdcových kontrakcií menej ako 40 za minútu, arytmiu a zvýšený krvný tlak. Počet dychov v pokoji presahuje 20 za minútu a môže dôjsť k porušeniu bronchiálnej obštrukcie alebo priechodnosti horných dýchacích ciest. Z tráviaceho systému sú možné príznaky lokálnej peritonitídy, opakovaného vracania, ťažkej hnačky a mierneho gastrointestinálneho krvácania.

Pacienti, ktorých celkový stav je hodnotený ako stredný, zvyčajne vyžadujú neodkladnú lekársku starostlivosť alebo je indikovaná hospitalizácia, pretože existuje možnosť rýchlej progresie ochorenia a rozvoja život ohrozujúcich komplikácií. Napríklad počas hypertenznej krízy sa môže vyskytnúť infarkt myokardu, akútne zlyhanie ľavej komory alebo mozgová príhoda.

Celkový stav pacienta sa považuje za závažný v prípade, že dekompenzácia funkcií životne dôležitých orgánov, ktorá sa vyvinula v dôsledku ochorenia, predstavuje bezprostredné nebezpečenstvo pre život pacienta alebo môže viesť k ťažkej invalidite. Závažný celkový stav sa pozoruje v komplikovanom priebehu ochorenia s výraznými a rýchlo progredujúcimi klinickými prejavmi. Pacienti sa sťažujú na neznesiteľnú, dlhotrvajúcu pretrvávajúcu bolesť v srdci alebo bruchu, ťažkú ​​dýchavičnosť v pokoji, dlhotrvajúcu anúriu atď. Pacient často zastoná, požiada o pomoc a rysy jeho tváre sa zostrujú. V iných prípadoch je vedomie výrazne znížené (stupor alebo stupor), je možné delírium a závažné meningeálne symptómy. Pozícia pacienta je pasívna alebo nútená, spravidla sa nemôže starať o seba a potrebuje neustálu starostlivosť. Môže sa vyskytnúť výrazná psychomotorická agitácia alebo generalizované kŕče.

O ťažkom celkovom stave pacienta svedčí narastajúca kachexia, anasarca v kombinácii s hydrokélou, prejavy ťažkej dehydratácie (znížený turgor kože, suché sliznice), „kriedová“ bledosť kože alebo výrazná pokojová difúzna cyanóza, hyperpyretická horúčka resp. výrazná hypotermia. Pri vyšetrovaní kardiovaskulárneho systému nitkovitý pulz, výrazné rozšírenie hraníc srdca, prudké zoslabenie prvého tónu nad vrcholom, výrazná arteriálna hypertenzia alebo naopak hypotenzia a zhoršená priechodnosť veľkých tepien alebo žíl. kmene sú odhalené. Z dýchacieho systému sa zaznamenáva tachypnoe nad 40 za minútu, ťažká obštrukcia horných dýchacích ciest, dlhotrvajúci záchvat bronchiálnej astmy alebo začínajúci pľúcny edém. O ťažkom celkovom stave svedčí aj nekontrolovateľné vracanie, profúzne hnačky, príznaky difúzneho zápalu pobrušnice, masívne prebiehajúce gastrointestinálne (zvracanie „kávovej usadeniny“, meléna), krvácanie z maternice alebo z nosa.

Všetci pacienti, ktorých celkový stav je charakterizovaný ako vážny, vyžadujú urgentnú hospitalizáciu. Liečba sa zvyčajne vykonáva na oddelení intenzívnej starostlivosti.

Extrémne ťažký (pregonálny) celkový stav sa vyznačuje takým prudkým narušením základných životných funkcií organizmu, že bez neodkladných a intenzívnych terapeutických opatrení môže pacient v priebehu niekoľkých hodín či dokonca minút zomrieť. Vedomie je zvyčajne prudko utlmené, dokonca až do kómy, hoci v niektorých prípadoch zostáva jasné. Poloha je najčastejšie pasívna, niekedy dochádza k motorickému rozrušeniu a celkovým kŕčom zasahujúcim dýchacie svaly. Tvár je smrteľne bledá, so špičatými črtami, pokrytá kvapkami studeného potu. Pulz je hmatateľný iba v krčných tepnách, krvný tlak nie je stanovený a srdcové ozvy sú sotva počuteľné. Počet dychov dosahuje 60 za minútu. Pri celkovom pľúcnom edéme sa dýchanie stáva bublavým, z úst sa uvoľňuje spenený ružový spút a po celom povrchu pľúc sa ozývajú rôzne tiché vlhké chrčanie.

U pacientov s astmatickým stavom nie sú počuť dýchacie zvuky v pľúcach. Poruchy dýchania môžu byť zistené vo forme Kussmaulovho „veľkého dýchania“ alebo periodického dýchania typu Cheyne-Stokes alebo Grocco. Liečba pacientov v mimoriadne ťažkom celkovom stave sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti.

V koncovom (agonálnom) všeobecnom stave dochádza k úplnej strate vedomia, svaly sú uvoľnené, reflexy vrátane žmurkania miznú. Rohovka sa zakalí, spodná čeľusť klesne. Pulz nie je hmatateľný ani v krčných tepnách, nezisťuje sa krvný tlak, nepočuť srdcové ozvy, ale na elektrokardiograme je stále zaznamenaná elektrická aktivita myokardu. Existujú zriedkavé periodické dýchacie pohyby typu dýchania Biota.

Agónia môže trvať niekoľko minút alebo hodín. Výskyt izoelektrickej čiary alebo fibrilačných vĺn na elektrokardiograme a zastavenie dýchania naznačujú nástup klinickej smrti. Bezprostredne pred smrťou sa u pacienta môžu vyvinúť kŕče, mimovoľné močenie a defekácia. Trvanie stavu klinickej smrti je len niekoľko minút, avšak včasné resuscitačné opatrenia dokážu človeka vrátiť do života.

Dnes sa odkloním od svojich zásad a zverejním článok znova sovenok101 . Jasne a prakticky vysvetľuje, prečo by ste sa nemali rozprávať s resuscitátormi, prečo by ste sa nemali ponáhľať na jednotku intenzívnej starostlivosti navštíviť príbuzných a prečo sa od lekárov nedozviete pravdu.

Stáva sa, že sa známi pýtajú: ako sa porozprávať s resuscitátorom, aby povedal celú pravdu, pustil ho na oddelenie, uvedomil si, že práve tohto pacienta treba zo všetkých síl zachrániť, neskrýval informácie o nedostatku liekov a hovorí, čo treba kúpiť. Takže tu to je. Dosiahnuť tieto ciele je nemožné. Prečo - poďme na to.

Začnime prvým bodom – kedy resuscitátor hovorí pravdu.

Z pohľadu resuscitátora Všetci pacienti sú rozdelení do troch kategórií. Prvý je s chorobami, ktoré nie sú závažnejšie ako nádcha, samozrejme podľa štandardov intenzívnej starostlivosti. No, napríklad zápal pľúc, postihujúci 1-2 laloky z 5 dostupných. Alebo alergik, ktorý voľne dýcha, nepotrebuje tlakovú oporu a koža sa mu neodlupuje, teda aspoň nie celá. Existuje aj krvácanie, ktoré zastavil chirurg, endoskopista alebo sa zastavilo samo po pár dávkach plazmy, kedy je pacient úplne kompenzovaný soľnými roztokmi a nepotrebuje červené krvinky a iné transfúzne múdrosti.

Druhá kategória- ide naozaj o pacientov na intenzívnej starostlivosti, ktorých šance na prežitie sú napríklad 1:2 alebo aj menšie. Napríklad pneumónia 3-5 lalokov, ARDS, strata krvi s diseminovanou intravaskulárnou koaguláciou. Sepsa s viacerými orgánmi. Pankreatická nekróza s infekčno-toxickým šokom. Hrajú sa s takýmito pacientmi, predvádzajú na nich šamanizmus, ťahajú ich dnu a von, stoja pri nich celé dni, pričom celú prvú kategóriu prenechávajú sestrám a iným chirurgom.

No a tretia kategória- pacienti, ktorí nemajú vôbec žiadnu šancu na prežitie. Často ide o terminálnu onkológiu. Mezenteriálna trombóza s nekrózou celého čreva. Nikdy nevieš, čo ešte. Títo pacienti dostanú úľavu a po smrti hovoria: vyliečení, čo znamená „trpeli“. Nie je to žiadna irónia, samotní resuscitátori si želajú rýchlu a ľahkú smrť, najlepšie vo sne, prípadne s liekmi.

Takže. Uvažujme o najjednoduchšej situácii, kedy sám si pacient. A z nejakého dôvodu môžete hovoriť. V každom prípade vám povedia, že je všetko v poriadku. Teraz sa dajme liečiť a všetko bude v poriadku. Všetka rétorika o práve pacienta na informácie funguje niekde tam vonku, vo vonkajšom svete. Resuscitátori veľmi dobre vedia, ako nálada pacienta ovplyvňuje výsledok choroby. Najdeprimujúcejšia situácia je, keď tu bojujete ako ryba s ľadom a jemu sa jednoducho nechce žiť. Toto chcem zabiť! Všetko je teda v poriadku, no čaká nás veľa problémov. A len skutočne zachránenému pacientovi pri dverách môžu taktne vysvetliť, že v skutočnosti sa už takmer ocitol v lepšom svete. A budú si úprimne želať, aby sa sem už nevrátili.

Situácia je zložitejšia, keď ste rozrušený príbuzný.
Do prvej kategórie patrí napríklad tvoj brat. Môžete predpokladať, že všetko nie je také zlé, ak k vám resuscitátor vyjde a horúčkovito listuje vo vašej anamnéze. To znamená, že si nepamätá pacienta. To znamená, že ho prijal, dal pokyny a potom sa o pacienta starali sestry. No vred sa vyvinul. No zrážali sme sa. Všetko je v poriadku, budeme sledovať do rána, zajtra ideme na oddelenie. Myslíte si, že presne toto vám povie resuscitátor? Áno! Čo ak je v noci viac postelí? Sonda sa ale pohne a nikto si nič včas nevšimne. Ale v laboratóriu zariadenie nefunguje správne a nevykazuje pokles hemoglobínu. A keď sa všetko vyčistí, už bude mať dva litre krvi, vezmú ho na stôl, ale plazma a ermasa, ktorú potrebujú, tam nebudú a kým ich prinesú, už dôjde k vnútornému horeniu. motora a nič sa nezahojí, stehy sa rozdelia a potom nás čaká dlhá a bolestivá liečba zápalu pobrušnice...A kto bude na vine? Ten istý resuscitátor, ktorý ubezpečil príbuzných, že všetko bude v poriadku. Takže kým je pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti, zomrie. A bodka. A cestou na oddelenie sa o všetkom dobre porozprávame. A úprimne želáme tomuto pacientovi, aby sa nevrátil späť. Inak sa môže stať čokoľvek.

Alebo ešte horšie, pacient z druhej kategórie. Resuscitátor pôjde s najväčšou pravdepodobnosťou k príbuzným takého pacienta bez anamnézy v ruke, pretože celý jej obsah si už pamätá naspamäť. A povie, že všetko je zlé a takmer žiadna šanca. Liečime, bojujeme, ale nie sme všemocní. Dobré znamenie, ak povie „žiadne zhoršenie“, „mierna pozitívna dynamika“, „sklon k stabilizácii“. Viac z neho nedostanete, ani keby ste mu priložili nôž na hrdlo.

A len o pacientovi tretej kategórie Povedia vám úprimnú pravdu: "Pacient je nevyliečiteľný, prebieha symptomatická liečba." Čo to znamená: pacient zomrie a my zmiernime jeho utrpenie.

Možno vám bude umožnené vidieť pacienta 3. kategórie, aby ste sa rozlúčili. Závisí to od situácie na oddelení a pracovnej záťaže lekára a zvyčajne je to v rozpore s internými predpismi nemocnice. Ale aj lekári sú ľudia a k smrti pristupujú s rešpektom. K pacientovi druhej kategórie vás môžu vziať len vtedy, ak to z pohľadu resuscitátora dokáže posunúť toho, ktorý „visí medzi nebom a zemou“ správnym smerom. Nikdy vám nebude dovolené vidieť pacienta prvej kategórie. Porozprávame sa zajtra alebo pozajtra na oddelení.

Nie je možné stimulovať resuscitátor, aby „lepšie zachránil“ vášho pacienta. To znamená, že si peniaze zoberie, ale bude sa k nemu správať tak, ako je v tejto nemocnici zvykom zaobchádzať s takýmito pacientmi. To isté platí pre lieky. Nie je to tak dávno, počas iného drogového hladomoru, jeden chirurg požiadal príbuzného čerstvo operovaného pacienta, aby si v lekárni kúpil lacný analgín. Príbuzný to oznámil administratíve a chirurg bol okamžite prepustený. Všetci ostatní urobili svoje závery. Liečime s tým, čo máme, ak nie je nič, zaobchádzame s láskou. Ale príbuzní sa o tom nikdy nedozvedia. Požiadajú ich, aby priniesli hygienické výrobky, vodu vo vhodnej fľaši a možno aj domácu pochúťku, ako je vývar v termoske, ak im zdravotný stav pacienta dovolí zjesť. Výnimky sú pre tých, ktorí sú veľmi výnimoční. Áno, napíšte si poznámku, určite ju pošlú ďalej, ak niečo, dokonca ju prečítajú pacientovi nahlas. A pacient v kóme tiež. Ak je pacient dostatočne zdravý, dostane možnosť napísať odpoveď. Ale túto odpoveď si určite prečíta lekár alebo zdravotná sestra. Poznámka ako „tu ma spracúvajú orgány“ nebude odovzdaná. Mobil nebude v žiadnom prípade odovzdaný. A už vôbec nie preto, že narúša chod zariadení. Neprekáža. Ide len o to, že čím bezmocnejší je pacient, tým pokojnejší bude personál. Nikdy neviete, kam a komu môže zavolať...

Takže v každom prípade vám povedia, že všetko je zlé, nerobia tu predpovede, zachraňujú vás zo všetkých síl, sú tam všetky lieky. Vaše telefónne číslo si zaznamenajú, no použijú ho len v prípade smutného výsledku. Nedajú vám tú vašu, a aj keď ju nejako dostanete, povedia len do telefónu, že pacient žije a je na oddelení.

Preto nikdy nehovorte s resuscitátorom. A čo je najlepšie, nikdy sa s ním nestretnúť. Ani ako pacient, ani ako jeho príbuzný!

Pri purulentno-nekrotických procesoch na pozadí SDS je možné poskytnúť dva hlavné typy pomoci: konzervatívnu a chirurgickú. Konzervatívna liečba zahŕňa pomoc pri hlavnom endokrinologickom ochorení: glykémii, korekciu sprievodných patológií, predovšetkým kardiovaskulárneho systému a liečbu špecifickej chirurgickej komplikácie. Môžu to byť obväzy, vrátane ich, ako je vákuová drenáž a ultrazvuková kavitácia. Ako chirurgickú liečbu možno použiť: hydrochirurgickú nekrektómiu, rôzne typy rekonštrukčných operácií a dokonca aj rôzne druhy plastických operácií na zmiernenie hnisavého procesu, slúžiace na uzavretie defektu.

Kde v meste vám pomôžu pri hnisavej operácii?

V Petrohrade je oddelenie purulentnej chirurgie v nemocnici St. George Hospital (Severny Ave., 1).

Pacienti s akými ochoreniami môžu byť prijatí do Centra na záchranu končatín?

Pacienti s poruchami periférnej cirkulácie, najčastejšie cirkulácie krvi dolných končatín buď v dôsledku diabetes mellitus alebo obliterujúcej aterosklerózy ciev dolných končatín, vrátane prítomnosti trofických zmien a purulentno-nekrotických procesov spojených s poruchami krvného obehu rôzneho pôvodu . Zoznam vyšetrení na hospitalizáciu v Centre záchrany končatín nájdete na.

Je možné získať korešpondenčnú konzultáciu vo vašej inštitúcii?

O možnosti poskytnutia korešpondenčnej konzultácie sa v každom konkrétnom prípade rozhoduje individuálne.

Povedzte, beriete na operácie pacientov z iných miest?

Núdzová liečba pacientov s purulentno-chirurgickou infekciou sa vykonáva bez ohľadu na to, či majú registráciu v Petrohrade a iné dokumenty (pas, poistná zmluva atď.). Ak nedôjde k ohrozeniu života, plánovaná hospitalizácia je možná, ak je dodržaný postup poskytovania primeranej starostlivosti, teda ak existuje odporúčanie a potrebné štúdie v poradí podľa priority plánovanej hospitalizácie. Ak si pacient želá, je možné poskytnúť bežnú lekársku starostlivosť.

Môžem dostať platenú konzultáciu v nemocnici? Dá sa to urobiť cez víkend?