EK 3

ÖĞRETMENLER VE ÖĞRENCİLER İÇİN METODOLOJİK GELİŞTİRME

“Hastanın genel muayenesi” konusuna

Genel durumu değerlendirme kriterleri

2. Acil hastaneye yatış endikasyonlarının yanı sıra tedavi önlemlerinin aciliyeti ve kapsamı.

3. En yakın tahmin.

4. Motor aktivite ve bakım ihtiyacı.

Durumun ciddiyeti hastanın tam muayenesi ile belirlenir.

1. Sorgulama ve genel muayene sonrasında (şikayet, bilinç, pozisyon, ten rengi, şişlik...);

2. sistemleri incelerken (solunum hızı, kalp hızı, kan basıncı, asit, bronşiyal solunum veya akciğer bölgesinde nefes seslerinin yokluğu...);

3. Ek yöntemlerden sonra (kan testinde patlama ve trombositopeni, EKG'ye göre enfarktüs, FGDS'ye göre kanamalı mide ülseri...).

Şunlar vardır: tatmin edici durum, orta durum, ağır durum ve son derece ağır durum.

Tatmin edici durum

Hayati organların fonksiyonları telafi edilir.

Acil hastaneye yatış gerekli değildir.

Hayati tehlike bulunmuyor.

Bakım gerektirmez (kas-iskelet sisteminin fonksiyonel yetersizliği nedeniyle bir hastanın bakımı, durumun ciddiyetini belirlemek için bir temel değildir).

Pek çok kronik hastalıkta, hayati organ ve sistemlerin göreceli olarak telafi edildiği (açık bilinç, aktif pozisyon, normal veya düşük ateş, hemodinamik bozuklukların olmadığı...) veya kardiyovasküler sistem, solunum sisteminin stabil bir fonksiyon kaybıyla tatmin edici bir durum ortaya çıkar. , karaciğer, böbrekler, kas-iskelet sistemi , sinir sistemi ancak ilerleme yok veya tümör var, ancak organ ve sistemlerde önemli bir işlev bozukluğu yok.

Burada:

Hayati organların fonksiyonları telafi edilir,

Yaşam için hemen olumsuz bir prognoz yoktur,

Acil tedavi tedbirlerine gerek olmaması (planlı tedavi alması),

Hasta kendi başının çaresine bakar (her ne kadar kas-iskelet sistemi patolojisi ve sinir sistemi hastalıkları nedeniyle kısıtlamalar olsa da).

Orta durum

2. Acil hastaneye yatış ve tedaviye ihtiyaç vardır.

3. Yaşama yönelik acil bir tehdit yoktur, ancak ilerleme ve yaşamı tehdit eden komplikasyonların gelişmesi olasılığı vardır.

4. Motor aktivite genellikle sınırlıdır (yatakta aktif pozisyon, zorlama), ancak kendi başlarının çaresine bakabilirler.

Durumu orta derecede olan bir hastada tespit edilen semptomlara örnekler:

Şikayetler: yoğun ağrı, şiddetli halsizlik, nefes darlığı, baş dönmesi;

Objektif olarak: bilinç açık veya sersemlemiş, yüksek ateş, şiddetli ödem, siyanoz, hemorajik döküntüler, parlak sarılık, kalp atım hızı 100'den fazla veya 40'tan az, solunum sayısı 20'den fazla, bronş tıkanıklığı, lokal peritonit, tekrarlayan kusma, şiddetli ishal, orta derecede bağırsak kanaması, asit ;

Ek olarak: EKG'de enfarktüs, yüksek transaminazlar, patlamalar ve trombositopeni 30 bin / μl'den az. kan (klinik belirtiler olmasa bile orta şiddette bir durum olabilir).

Ciddi durum

Hastanın genel durumunun ciddiyeti, vücudun hayati fonksiyonlarındaki dekompansasyonun varlığına ve ciddiyetine bağlı olarak belirlenir. Buna göre doktor, teşhis ve tedavi önlemlerinin aciliyetine ve gerekli hacmine karar verir, hastaneye yatış endikasyonlarını, taşınabilirliğini ve hastalığın olası sonucunu (prognozunu) belirler.

Klinik pratikte genel durumun birkaç derecesi vardır:

• tatmin edici
• orta şiddet
• ağır
• son derece şiddetli (pregonal)
• terminal (atonal)
• klinik ölüm durumu.

Doktor, hastanın genel durumu hakkında ilk fikri, genel ve lokal muayenenin şikayetleri ve verileri hakkında bilgi edinerek elde eder: görünüm, bilinç durumu, pozisyon, şişmanlık, vücut ısısı, cilt ve mukozaların rengi, ödem varlığı vb. Hastanın durumunun ciddiyetine ilişkin nihai karar, iç organlarla ilgili bir çalışmanın sonuçlarına göre yapılır. Bu durumda kardiyovasküler sistemin ve solunum organ sisteminin fonksiyonel durumunun belirlenmesi özellikle önemlidir.

Tıbbi öyküdeki nesnel durumun tanımı genel durumun tanımıyla başlar. Bazı durumlarda, hastanın nispeten tatmin edici bir sağlık durumunda genel durumun ciddiyetini ve nesnel durumun belirgin ihlallerinin bulunmadığını, ancak örneğin tanımlamaya dayalı olarak ek laboratuvar ve enstrümantal çalışmalardan sonra gerçekten belirlemek mümkündür. Kan testinde akut lösemi belirtileri, elektrokardiyogramda miyokard enfarktüsü, gastroskopide kanamalı mide ülseri, ultrason muayenesinde karaciğerde kanser metastazı.

Hastanın genel durumunun tatmin edici olduğu belirlendi Hayati organların fonksiyonları nispeten telafi edilirse. Kural olarak, hastalığın hafif formlarında hastaların genel durumu tatmin edici kalır. Hastalığın subjektif ve objektif belirtileri açıkça ifade edilmiyor, hastaların bilinci genellikle açık, pozisyon aktif, beslenme bozulmamış, vücut ısısı normal veya subfebril. Akut hastalıklardan sonra iyileşme döneminde ve kronik süreçlerin alevlenmeleri azaldığında hastaların genel durumu da tatmin edicidir.

Orta şiddette genel durum hakkında hastalığın hayati organların fonksiyonlarının bozulmasına yol açtığını ancak hastanın hayatı için acil bir tehlike oluşturmadığını söylüyorlar. Hastaların bu genel durumu genellikle belirgin öznel ve nesnel belirtilerle ortaya çıkan hastalıklarda görülür. Hastalar çeşitli yerlerde şiddetli ağrı, şiddetli halsizlik, orta derecede fiziksel aktivite ile nefes darlığı ve baş dönmesinden şikayet edebilirler. Bilinç genellikle açıktır ancak bazen sersemlemektedir. Motor aktivite genellikle sınırlıdır: Hastalar yatakta zorlanır veya aktif hale getirilir, ancak kendi başlarının çaresine bakabilirler. Semptomlar titreme ile birlikte yüksek ateş, deri altı dokuda yaygın şişlik, şiddetli solgunluk, parlak sarılık, orta derecede siyanoz veya yaygın hemorajik döküntüleri içerebilir. Kardiyovasküler sistem üzerine yapılan bir çalışma, istirahat halindeki kalp kasılma sayısında dakikada 100'den fazla bir artış olduğunu veya bunun tersine, dakikada 40'tan az kalp kasılma sayısıyla bradikardi, aritmi ve artan kan basıncını ortaya koyuyor. Dinlenme sırasındaki solunum sayısı dakikada 20'yi aşıyor ve bronş tıkanıklığı veya üst solunum yollarının açıklığı ihlal edilebilir. Sindirim sisteminden lokal peritonit belirtileri, tekrarlanan kusma, şiddetli ishal ve orta derecede gastrointestinal kanama mümkündür.

Genel durumu orta olarak değerlendirilen hastalar, hastalığın hızla ilerlemesi ve yaşamı tehdit eden komplikasyonların gelişmesi olasılığı nedeniyle genellikle acil tıbbi bakıma ihtiyaç duyar veya hastaneye yatırılır. Örneğin hipertansif bir kriz sırasında miyokard enfarktüsü, akut sol ventrikül yetmezliği veya felç meydana gelebilir.

Hastanın genel durumunun ağır olduğu belirlendi hastalık sonucu gelişen hayati organların fonksiyonlarındaki bozulmanın hastanın hayatı için acil tehlike oluşturması veya ağır sakatlığa yol açabilmesi durumunda. Belirgin ve hızla ilerleyen klinik bulgularla hastalığın karmaşık seyrinde ciddi bir genel durum gözlenir. Hastalar kalpte veya karında dayanılmaz, uzun süreli kalıcı ağrı, istirahatte şiddetli nefes darlığı, uzun süreli anüri vb. Şikayette bulunur. Hasta genellikle inler, yardım ister ve yüz özellikleri keskinleşir. Diğer durumlarda, bilinç önemli ölçüde baskılanmıştır (sersemlik veya uyuşukluk), deliryum ve şiddetli meningeal semptomlar mümkündür. Hastanın konumu pasif veya zorlayıcıdır, kural olarak kendine bakamaz ve sürekli bakıma ihtiyaç duyar. Önemli psikomotor ajitasyon veya genelleştirilmiş konvülsiyonlar meydana gelebilir.

Hastanın ciddi genel durumu, artan kaşeksi, hidrosel ile birlikte anasarka, şiddetli dehidrasyon belirtileri (deri turgorunun azalması, mukozaların kuruması), cildin "tebeşirli" solukluğu veya istirahatte belirgin yaygın siyanoz, hiperpiretik ateş veya önemli hipotermi. Kardiyovasküler sistemi incelerken, iplik benzeri bir nabız, kalbin sınırlarının belirgin bir şekilde genişlemesi, tepenin üzerindeki ilk tonun keskin bir şekilde zayıflaması, önemli arteriyel hipertansiyon veya tersine hipotansiyon ve büyük arteriyel veya venöz açıklığın bozulması sandıklar ortaya çıkıyor. Solunum sisteminden dakikada 40'ın üzerinde taşipne, üst solunum yollarının ciddi tıkanması, uzun süreli bronşiyal astım atağı veya yeni başlayan akciğer ödemi kaydedildi. Kontrol edilemeyen kusma, aşırı ishal, yaygın peritonit belirtileri, devam eden büyük gastrointestinal ("kahve telvesi" kusma, melena), rahim veya burun kanaması da ciddi bir genel durumu gösterir.

Genel durumu ciddi olarak nitelendirilen tüm hastaların acil hastaneye yatırılması gerekir. Tedavi genellikle yoğun bakım servisinde gerçekleştirilir.

Son derece şiddetli (pregonal) genel durum Vücudun temel hayati fonksiyonlarının o kadar keskin bir şekilde bozulmasıyla karakterize edilir ki, acil ve yoğun terapötik önlemler alınmazsa hasta önümüzdeki saatler, hatta dakikalar içinde ölebilir. Bazı durumlarda açık kalsa da, bilinç genellikle koma noktasına kadar keskin bir şekilde depresyona girer. Pozisyon çoğunlukla pasiftir, bazen motor ajitasyon ve solunum kaslarını içeren genel kasılmalar olabilir. Yüzü ölümcül derecede solgun, sivri uçlu ve soğuk ter damlalarıyla kaplı. Nabız sadece karotid arterlerde hissedilir, kan basıncı belirlenmez ve kalp sesleri zar zor duyulur. Solunum sayısı dakikada 60'a ulaşır. Toplam akciğer ödemi ile nefes köpürmeye başlar, ağızdan köpüklü pembe balgam çıkar ve akciğerlerin tüm yüzeyinde çeşitli sessiz nemli raller duyulur.

Status astmatikuslu hastalarda akciğerlerdeki solunum sesleri duyulmaz. Kussmaul'un "büyük nefes alması" veya Cheyne-Stokes veya Grocco tipi periyodik nefes alma şeklinde solunum bozuklukları tespit edilebilir. Genel durumu son derece ağır olan hastaların tedavisi yoğun bakım ünitesinde gerçekleştiriliyor.

Terminal (agonal) genel durumda tam bir bilinç kaybı var, kaslar gevşemiş, göz kırpma dahil refleksler kayboluyor. Kornea bulanıklaşır, alt çene sarkar. Nabız şah damarlarında bile hissedilmiyor, kan basıncı belirlenmiyor, kalp sesleri duyulmuyor ancak miyokardın elektriksel aktivitesi yine de elektrokardiyogramda kaydediliyor. Biota solunum tipinde nadir periyodik solunum hareketleri vardır.

Acı birkaç dakika veya saatlerce sürebilir. Elektrokardiyogramda izoelektrik çizginin veya fibrilasyon dalgalarının ortaya çıkması ve solunumun durması klinik ölümün başladığını gösterir. Ölümden hemen önce hastada kasılmalar, istemsiz idrara çıkma ve dışkılama gelişebilir. Klinik ölüm durumunun süresi yalnızca birkaç dakikadır, ancak zamanında canlandırma önlemleri bir kişiyi hayata döndürebilir.

Bugün ilkelerimden ayrılıp makaleyi yeniden yayınlayacağım sovenok101 . Neden resüsitasyon görevlileriyle konuşmamanız gerektiğini, neden yakınlarınızı ziyaret etmek için yoğun bakıma gitmemeniz gerektiğini, neden doktorlardan gerçekleri duyamayacağınızı açık ve pratik bir şekilde açıklıyor.

Tanıdıklar şunu soruyor: Bir canlandırıcıyla nasıl konuşulacağını, böylece tüm gerçeği anlatmasını, üniteye girmesine izin vermesini, bu özel hastanın tüm gücüyle kurtarılması gerektiğini fark etmesini, ilaç eksikliği hakkındaki bilgileri gizlememesini ve ne satın alınması gerektiğini söylüyor. İşte burada. Bu hedeflere ulaşmak imkansızdır. Neden - hadi çözelim.

İlk noktayla başlayalım; canlandırıcının gerçeği söylediği zaman.

Bir canlandırıcının bakış açısından, Tüm hastalar üç kategoriye ayrılır. Birincisi, elbette yoğun bakım standartlarına göre burun akıntısından daha şiddetli olmayan hastalıklardır. Mesela zatürre, 5 lobtan 1-2'sini etkiliyor. Veya serbestçe nefes alan, basınç desteğine ihtiyaç duymayan ve cildi soyulmayan, yani en azından tamamı olmayan alerjik bir kişi. Ayrıca bir cerrah, bir endoskopist tarafından durdurulan veya birkaç doz plazmadan sonra hastanın tamamen salin solüsyonlarıyla telafi edildiği ve kırmızı kan hücrelerine ve diğer transfüzyon bilgeliğine ihtiyaç duymadığı durumlarda kendi kendine durdurulan kanama da vardır.

İkinci kategori- bunlar, hayatta kalma şansları örneğin 1:2 veya daha az olan gerçekten yoğun bakım hastalarıdır. Örneğin, 3-5 lob pnömonisi, ARDS, yaygın intravasküler pıhtılaşma ile kan kaybı. Çoklu organlarla sepsis. Enfeksiyöz toksik şokla birlikte pankreas nekrozu. Bu tür hastalarla oynarlar, onlara şamanizm uygularlar, onları içeri ve dışarı sürüklerler, günlerce yanlarında dururlar ve ilk kategorinin tamamını hemşirelere ve diğer cerrahlara bırakırlar.

Peki, üçüncü kategori- hayatta kalma şansı hiç olmayan hastalar. Genellikle bu terminal onkolojidir. Tüm bağırsağın nekrozu ile birlikte mezenterik tromboz. Başka ne olduğunu asla bilemezsin. Bu hastalara rahatlama veriliyor ve ölümden sonra "iyileşti" diyorlar, bu da "acı çekti" anlamına geliyor. İroni yok, canlandırma görevlilerinin kendileri hızlı ve kolay bir ölüm isterler, tercihen bir rüyada, muhtemelen ilaç tedavisiyle.

Bu yüzden. En basit durumu ele alalım: sen kendin hastasın. Ve bazı nedenlerden dolayı konuşabilirsin. Her durumda, size her şeyin yolunda olduğunu söyleyeceklerdir. Şimdi biraz tedavi olalım ve her şey yoluna girecek. Hastanın bilgi edinme hakkıyla ilgili tüm söylemler dışarıda bir yerde, dış dünyada işe yarıyor. Resusitatörler, hastanın ruh halinin hastalığın sonucunu nasıl etkilediğini çok iyi biliyorlar. En moral bozucu durum, burada bir balığın buza karşı mücadelesi gibi mücadele etmeniz ve onun yaşamak istememesidir. Bunu öldürmek istiyorum! Yani her şey yolunda ama ileride pek çok sorun var. Ve yalnızca kapıda duran gerçekten kurtulmuş hastaya, onun aslında neredeyse daha iyi bir dünyaya gittiğini incelikli bir şekilde açıklayabilirler. Ve bir daha buraya dönmemeyi canı gönülden isteyecekler.

Telaşlı bir akraba olduğunuzda durum daha karmaşıktır.
Mesela kardeşin birinci kategoriye giriyor. Resüsitatörün size gelmesi ve hararetli bir şekilde tıbbi geçmişinizi karıştırması durumunda her şeyin o kadar da kötü olmadığını varsayabilirsiniz. Bu, hastayı hatırlamadığı anlamına gelir. Yani onu kabul etti, talimat verdi ve ardından hemşireler hastayla ilgilendi. Ülser gelişti. Pıhtılaştık. Her şey yolunda, sabaha kadar izleriz, yarın bölüme gideriz. Resüsitatörün size tam olarak söyleyeceği şeyin bu olduğunu mu düşünüyorsunuz? Evet! Ya gece boyunca daha fazla yatak varsa? Ancak sonda hareket edecek ve zamanla kimse bir şey fark etmeyecek. Ancak laboratuvarda cihaz arızalanıyor ve hemoglobinde bir düşüş göstermiyor. Ve her şey temizlendiğinde, zaten iki litre kanı olacak, onu masaya götürecekler, ancak ihtiyaç duydukları plazma ve ermassa orada olmayacak ve getirildiklerinde zaten içten yanma olacak. motor ve hiçbir şey iyileşmeyecek, dikişler parçalanacak ve sonra peritoniti tedavi etmek için uzun ve acı dolu bir zaman geçireceğiz ...Peki suçlanacak kim olacak? Akrabalara her şeyin yoluna gireceğine dair güvence veren aynı canlandırıcı. Yani hasta yoğun bakımdayken hayatını kaybediyor. Ve dönem. Ve bölüme giderken her şeyi iyi konuşacağız. Ve bu hastanın bir daha geri dönmemesini canı gönülden diliyoruz. Aksi takdirde her şey olabilir.

Ya da daha da kötüsü, ikinci kategorideki hasta. Resüsitatör büyük olasılıkla böyle bir hastanın tıbbi geçmişi olmayan akrabalarına gidecektir, çünkü zaten tüm içeriğini ezbere hatırlamaktadır. Ve her şeyin kötü olduğunu ve neredeyse hiç şansının olmadığını söyleyecek. İyileşiriz, savaşırız ama her şeye kadir değiliz. “Kötüleşme yok”, “hafif olumlu dinamikler”, “istikrar eğilimi var” diyorsa iyiye işaret. Boğazına bıçak dayasan bile ondan daha fazlasını alamazsın.

Ve sadece hasta hakkında üçüncü kategori Size dürüst gerçeği söyleyecekler: "Hasta tedavi edilemez, semptomatik tedavi uygulanıyor." Bu ne anlama geliyor: Hasta ölür ve biz onun acısını hafifletiriz.

Belki de veda etmek için kategori 3'teki bir hastayı görmenize izin verilir. Bu, ünitedeki duruma ve doktorun iş yüküne göre değişir ve genellikle hastanenin iç düzenine aykırıdır. Ancak doktorlar da insandır ve ölüme saygılı davranırlar. İkinci kategorideki bir hastaya ancak resüsitatörün bakış açısından "cennet ile yeryüzü arasında asılı olanı" doğru yöne itebilirse götürülebilirsiniz. Birinci kategorideki bir hastayı görmenize asla izin verilmeyecektir. Seninle yarın ya da yarından sonraki gün departmanda konuşuruz.

Hastanızı "daha iyi kurtarmak" için resüsitatörü uyarmak imkansızdır. Yani parayı alabilir ama bu hastanede bu tür hastalara nasıl davranılıyorsa ona da öyle davranacaktır. Aynı durum ilaçlar için de geçerlidir. Kısa bir süre önce, başka bir ilaç kıtlığı sırasında, bir cerrah, yeni ameliyat olmuş bir hastanın akrabasından eczaneden ucuz analgin almasını istedi. Akraba bunu idareye bildirdi ve cerrah derhal kovuldu. Herkes kendi sonucunu çıkardı. Elimizde olanla davranırız, hiçbir şey yoksa şefkatle davranırız. Ancak akrabalar bunu asla bilmeyecek. Hijyen ürünleri, uygun bir şişede su ve belki de hastanın sağlığı izin veriyorsa, termos içinde et suyu gibi ev yapımı bir ikram getirmeleri istenecektir. İstisnalar çok özel olanlar içindir. Evet, not yazın mutlaka iletirler, varsa hastaya yüksek sesle okurlar bile. Ve komadaki hasta da. Hastanın yeterince sağlıklı olması durumunda kendisine cevap yazma fırsatı verilecek. Ancak bu cevabı mutlaka bir doktor veya hemşire okuyacaktır. “Burada organlarım için işlem yapılıyor” gibi bir not iletilmeyecek. Cep telefonu hiçbir durumda teslim edilmeyecektir. Ve hiç de cihazların çalışmasına müdahale ettiği için değil. Müdahale etmez. Hasta ne kadar çaresiz olursa personel de o kadar sakin olur. Nereden arayabileceğini ve kimi arayabileceğini asla bilemezsiniz...

Yani zaten her şeyin kötü olduğunu söyleyecekler, burada tahmin yapmıyorlar, tüm güçleriyle sizi kurtarıyorlar, tüm ilaçlar var. Telefon numaranızı kaydedecekler, ancak bunu yalnızca üzücü bir sonuç olması durumunda kullanacaklar. Size sizinkini vermeyecekler ve bir şekilde alsanız bile telefonda sadece hastanın hayatta olduğunu ve bölümde olduğunu söyleyecekler.

Bu yüzden asla bir resüsitatörle konuşmayın. Ve en iyisi onunla asla tanışma. Ne hasta olarak ne de yakını olarak!

SDS'nin arka planına karşı cerahatli nekrotik süreçlerle iki ana yardım türü sağlamak mümkündür: konservatif ve cerrahi. Konservatif tedavi, ana endokrinolojik hastalığa yardım etmeyi içerir: glisemi, eşlik eden patolojilerin, özellikle kardiyovasküler sistemin düzeltilmesi ve spesifik bir cerrahi komplikasyonun tedavisi. Bunlar, vakumlu drenaj ve ultrasonik kavitasyon gibi pansumanlar olabilir. Cerrahi tedavi olarak aşağıdakiler kullanılabilir: hidrocerrahi nekrektomi, çeşitli rekonstrüktif ameliyatlar ve hatta kusuru kapatmak için kullanılan cerahatli bir süreci hafifletmek için çeşitli plastik ameliyatlar.

Pürülan cerrahi konusunda şehrin neresinden yardım alabilirsiniz?

St.Petersburg'da St. George Hastanesi'nde (Severny Ave., 1) cerahatli cerrahi bölümü bulunmaktadır.

Ekstremite Kurtarma Merkezine hangi hastalıkları olan hastalar kabul edilebilir?

Periferik dolaşım bozuklukları olan hastalar, çoğunlukla diyabetes Mellitus veya alt ekstremite damarlarının yok edici aterosklerozu nedeniyle alt ekstremite kan dolaşımı, çeşitli kökenlerden dolaşım bozuklukları ile ilişkili trofik değişiklikler ve pürülan-nekrotik süreçlerin varlığı da dahil olmak üzere . Ekstremite Kurtarma Merkezinde hastaneye kaldırılmaya yönelik testlerin listesi adresinde bulunabilir.

Kurumunuzda yazışma danışmanlığı almak mümkün mü?

Her özel durumda yazışma danışmanlığı sağlama olasılığı ayrı ayrı kararlaştırılır.

Söylesene, ameliyat için başka şehirlerden hasta alıyor musun?

Pürülan cerrahi enfeksiyonu olan hastaların acil tedavisi, St. Petersburg'da kayıt olup olmadığına ve diğer belgelere (pasaport, sigorta poliçesi vb.) bakılmaksızın gerçekleştirilir. Hayati tehlike yoksa, uygun bakımın sağlanmasına yönelik prosedüre uyulması, yani planlı yatış için öncelik sırasına göre sevk ve gerekli çalışmaların yapılması durumunda planlı hastaneye yatış mümkündür. Hastanın dilerse rutin tıbbi bakımının sağlanması mümkündür.

Hastanede ücretli danışmanlık alabilir miyim? Bu hafta sonu yapılabilir mi?